ヘルスケアがアルゴリズムによって決定されるとき、誰が勝ちますか?

個人的な話から始めます。 私の母は、ニューヨーク市の公立学校の教師を長年務めていました。 彼女が学校制度に参加したとき、契約の一部は、彼女が退職したときに、彼女の伝統的なメディケアプランの費用の多くが彼女の組合と市によって補助されるというものでした. ここまでは順調ですね。 しかし、現在、市はお金を節約するために、公立学校の教師を含むすべての退職者を移動させています。 メディケアアドバンテージプランに.

(メディケアとは何か、または従来のメディケアとメディケア アドバンテージの違いがわからない場合でも、心配する必要はありません。多くの人は気にしません。すぐに説明します。)

市の退職者の多くは、この切り替えに満足していません。実際、 法廷でこれと戦ってきた ここ数年。 なぜ？ とりわけ、アドバンテージ プランでは、健康保険会社が補償を拒否する権限がはるかに大きくなるためです。これらの拒否は、医療関係者ではなく、予測アルゴリズム ツールに基づいています。

メディケア アドバンテージを理解するには、背景を少し知っておくと役立つ場合があります。 （私に固執してください。これは、最終的には知っておく必要があることを願っています。）メディケアは、 政府が運営する健康保険プログラム 1965 年に設立され、65 歳以上の雇用主による保険が適用されなくなり、民間保険会社からリスクが大きすぎると見なされていた人々のケアに資金を提供するために設立されました。 それは、従業員の給料から引き出され、雇用主によってマッチングされた税金によって賄われていました。 そして、今日の大気中の医療費の上昇により、今日のほとんどの高齢者にとって医療は必要になっています.

すべての政府プログラムと同様に、メディケアは控えめに言っても複雑です。 毎年の税金を払うのに苦労していると思いますか？ メディケアに対処する方法を考えてみてください。 入院を処理するメディケア A、医師への支払いを処理するメディケア B (年会費あり)、投薬を処理するメディケア D (無料ではない)、その他いくつかの有料のアルファベット順のメディケア プログラムがあります。 しかし、すべての合併症と追加料金があっても、メディケアは、運が良ければ 65 歳まで生きていれば、医者に行って治療を受ける余裕があることを意味します。

目のグレージングは​​まだですか？ 待ってください。では、メディケア アドバンテージとそのアルゴリズムについて説明します。

ご想像のとおり、健康保険会社は従来のメディケアが好きではありません。 彼らはメディケア B やその他のプログラムの有料の側面を処理しますが、政府の規制や規則によって、サービスに対して請求できる金額や、医師の推奨する治療に対してどれだけの力を持っているかについて制限されています。 そのため、1997 年にメディケア アドバンテージ (メディケア パート C とも呼ばれます) が作成されました。

Medicare Advantage とは、Medicare 給付のすべての部分 (病院の部分、医師の部分、薬の部分、およびその他すべての部分) を民間の保険会社が管理できることを意味します。 アドバンテージには、少なくとも最初は利点があります。政府のプログラムよりも費用がかからず、対処が簡単です (単一のエンティティであるため)。人々はゴルフをしたり、休暇を過ごしたり、孫を抱きしめたりしています。

ただし、メディケア・アドバンテージ・プログラムを運営している保険会社は支払いをより細かく管理できるため、健康診断以外のほとんどすべてのことについて、あなたと医師に事前承認を求めることができます。 そして、支払わなければならない手続きが少ないほど、より多くの利益を維持できるため、可能な限り多くの手続きを拒否する強いインセンティブがあります。

最近の情報によると 医学雑誌による報告 統計、保険会社は、医師やその他の医学的訓練を受けた人々ではなく、これらのアルゴリズムツールを使用して、メディケアアドバンテージプログラムに登録されている患者がケアに値するかどうかを判断しています. レポートによると、これらのツールは、「患者の治療費の支払いを停止できる正確な瞬間を特定するために使用されています。 その後の否定は、医師と保険会社の間で激しい論争を引き起こし、アルゴリズムを認識しておらず、計算に疑問を呈することもできない重病患者の治療を遅らせることがよくあります。」 これらの否定に異議を申し立てるアピールは、必要なさまざまなステップを経るのに数か月または数年かかる場合があるため、これらのアピールの一部は、患者よりも長く続く可能性があります。 これは確かにお金を節約します。

そして、これらのツールの広告は、その目的について恥ずかしがり屋ではありません. nH Predictのパンフレットこの目的に使用される製品の 1 つである は、次のように述べています。 」

しかし、その引用で言及されたケースマネージャーは、「個別ベース」の部分を無視し、ツールの推奨事項を額面どおりに受け取ることで、明らかに時間を節約しているようです。 昨年、メディケア擁護センター 特別報告書を発行しました 「ほとんどの AI を利用した意思決定ツールは、臨床的または医学的判断やメディケア法に代わるものではない推奨事項のみを提供すると主張していますが、センターの経験では、ユーザーは多くの場合、重要な検査なしでツールの推奨事項を実装しています。患者への影響の。」

言い換えれば、例えば脳卒中を予防するための処置が必要であると主治医が判断し、保険会社のアルゴリズム ツールがポップアップして、その処置は不要であると表示された場合 (したがって、保険会社はその処置の支払いを拒否できます)。それ）、いくつかの選択肢があります。 治療費を払い、深刻な借金を背負い、あなたと主治医がそれらの否定に首尾よく挑戦できることを願っています。 または、自分で支払う余裕がない場合は、脳卒中になる前に控訴が届くことを期待して待つことができます.

または、常に GoFundMe があります。

高齢者や親の世話をするのは簡単ではありません。 母が将来医療を必要とするとき、私 (および彼女の主治医) が処方された医療を受けるに値するかどうかについてアルゴリズムと戦わなければならない場合、事態はさらに悪化するでしょう。 私はそれを楽しみにしていません。 そして、この問題を扱っているのは私だけではありません。 両親がアドバンテージプランに加入していて、名前のない統計ツールの判断によると、両親の医師が必要だと言っている治療が必要ではないことをいつの日か知らされるかもしれない、非常に多くの人々がいます.